大腿假肢適合與步態訓練.

1.大腿假肢的適合
大腿假肢四邊形接受腔在日本很普及，我制作四邊形接受腔的經驗也很長。在解剖學適合方面四邊形接受腔受到假肢制作界人士的好評。然而我多年的制作經驗卻促使我對四邊形接受腔的制作產生了質疑。
四邊形接受腔的體重支撐是在接受腔外壁支撐架上，是利用坐骨結節負荷，利用接受腔外壁來承重，以股骨為支撐軸的殘肢包容在接受腔內，這樣的承重原理忽視了適合于假肢歩行的接受腔的對立面支撐。即失去了大腿假肢歩行所需要的側面支撐，造成膝關節控制不穩定。而且在假肢承重時，沒有固定性的坐骨會向接受腔支撐面的內側移動，那樣坐骨與接受腔外壁上縁則會產生縫隙，出現擠壓肌肉使肌肉打褸的現象。為了防止這一點，也為了提高殘肢承重機能，應當將坐骨結節放入接受腔內，做出與股骨相對的支撐效果，才可使假肢穩定歩行改善歩態。
上述四邊形接受腔的這一缺點在擺動膝關節歩行時對歩態會產生一定影響。而且，支撐接受腔外壁的股骨是利用臀中肌支撐保持骨盆水平的，為此也需要相對接受腔的外壁有一相對的支撐面，可四邊形接受腔的結構會妨礙臀中肌的這一作用。大腿假肢歩行受這些因素的影響。我確信，大腿假肢接受腔的殘端支撐都應當按照PTB制作法模仿骨骼的方式做出相對支撐面。還有就是四邊形接受腔利用坐骨結節部位支撐，得不到殘肢整體支撐的效果。
上面是我對大腿假肢適合的一些見解。這一見解是我在常年制作假肢經驗當中，通過多次假肢的適合操作得出的結論。這也是一位老職業者對四邊形接受腔提出的一個質疑，是根據我這老職業者的經驗而來的。
希望我的這一見解給諸位先生提供一個參考，在此基礎上請諸位先生找到制作假肢的正確理論。
制作工作都有一個基本標準。目前大腿假肢接受腔的基本形即是殘肢的體積與接受腔容積之間的適合，這需要先計算出殘肢周長的適當壓縮值，然后作出相對支撐部位的形狀。
2.大腿假肢歩行指導
大腿假肢歩行指導也是有一定基準的。若問大腿假肢是什么，一般回答則是“歩行的工具”。但是若說“大腿假肢是輔助殘肢功能和步態的人工下肢”的話就更加具體了。作為大腿假肢歩行指導的用語來說“大腿假肢即是支撐體重”。在這些說法的基礎上，下面介紹一下我的大腿假肢歩行的指導方法。
（1）   大腿假肢是負荷體重的工具
    從這一定義來看，大腿假肢是用來負荷體重輔助健側腿邁出的工具。為此調整大腿假肢對線時，特別要注意如何使大腿假肢足部正常邁出。
（2）   大腿假肢歩行要先邁出健側腿
    使用健側腿負荷先邁出假肢側腿是比較容易做到的。而使用大腿假肢側負荷時，是很難抬起健側腿的，即使是堅持一秒鐘也是很困難的。邁出健側腿這一動作，不是下肢的邁出動作而是向前推進骨盆的動作。
（3）   健側腿邁出是為了向前推進骨盆
初次穿大腿假肢的患者都會在邁出健側腿時收臀部身體成前傾的姿勢。為此應當指導患者不要只邁出下肢，而是要其將骨盆推向前方。因此讓患者將殘端頂住接受腔的后壁，在保持這個姿勢的基礎上用健側腿邁出步。邁出健側腿是為了將身體向前移動，形成下肢和軀干的連鎖動作。只邁出下肢并不能達到歩行效果。
（4）“推進骨盆是要使大腿假肢有一定的伸展角度”
    大腿假肢在形成15度的伸展角度時，殘肢也在接受腔內做出更大伸展角度，同時體重支撐力線向腳趾部位移動。要讓在踵骨和跖骨之間（德國式）的體重支撐力線移向腳趾，殘肢伸展肌要有使假肢膝關節保持伸展位的力，同時利用殘肢外展肌控制骨盆下沉，殘肢的這兩種肌力要同時在接受腔內發揮出，就要求殘肢與接受腔之間要有較好的固定性，這一點直影響到大腿假肢制作效果。在研究大腿假肢的適合與對線時這一點是缺少的，也是大腿假肢步態訓練時需要注意的一個要點。穿著大腿假肢本人精神是否穩定也和這一點有關。因此指導時需要注意以下幾點：
a邁過腳尖感覺到的高坡
b腳趾用力蹬像要把襪子踩破一樣
c抬踵部不要讓假腿浮起
    這些動作是發生在承重期的動作，在足趾負荷移向健側肢的這一瞬間，體態的穩定與否在于可否保持平衡的步行周期。這些動作期間患者本人會有不安的感覺。
（5）“大腿假肢不是用來邁步的”
大腿假肢的邁出是從假肢的擺動期開始的。殘肢更大角度伸展，不要做邁進動作而是要盡力讓負荷的足趾離地，讓假肢做振子擺動動作然后邁向前方。截肢時屈肌沒受損傷可保持正常功能，所以假肢伸展時可以利用屈肌功能。而要控制好這一振子擺動的邁進動作則需要訓練殘肢。邁出的假肢和骨盆成適當角度時，踵接地利用伸展肌作用保持膝關節穩定，迅速使腳著地并讓體重支撐線隨之迅速移向足部的遠端。這一狀態即是保持假肢在伸展位時的姿勢使其正常向前邁出，從而形成正常的歩態周期的關鍵。
踵接地時為了讓膝關節穩定，在訓練初期可以將橡膠彈力圈弄軟些。大腿假肢步態訓練就是按照上述這五項方法來進行。初期時先做站立位的訓練。站立位訓練時可以如下順序進行。
a 讓患者背靠墻站立，反復做邁出健側腿動作。（健側腿訓練）
b 讓邁出的假腿踝關節做背曲動作，即足底敲打地面動作。（假腿訓練）
c 這兩項動作反復練習當中有幾點需要注意。健側腿和假腿在邁出時都伴隨有骨盆向前推進動作。若掌握好踝關節背曲時殘肢伸展肌動作的控制方法，即可進行健側腿向假腿替換邁進動作的訓練。
記住大腿假肢不只是用來邁步的，用力邁出健側腿，假腿的邁歩歩幅要比健側腿的邁步歩幅短，這樣的邁步形成習慣后，會感覺到假腿比健側腿短，這樣的步態練習結果會得到雙側腿的邁步歩幅一致的穩定的歩態。
再重申一下大腿假肢步態訓練的幾個要點。
a 大腿假肢是用來負荷體重的。
b 大腿假肢歩行要先邁出健側腿。
c 健側腿邁出即使向前推近骨盆。
d 向前推進骨盆是要讓假腿形成15度的伸展角度。此時，足的踵歩抬起足趾負荷。
e 大腿假肢不是用來邁步的。它比健側腿的歩幅要小，足底拍打地面。